UP TO DIET - גיליון מספר 9 - מרץ 2021

- 04 - ARDS אחת מאפשרויות הטיפול בחולים קשים של היא להשכיב (Acute Respiratory Distress Syndrome) במטרה prone position את המטופל על הבטן ב- להפחית את הלחץ החיצוני על הריאות ולאפשר לריאות להתרחב ולהכיל נפח רב יותר. במנח זה יש לעקוב אחר תסמינים כמו שארית קיבה גדולה והקאות. על פי הנחיות , מומלץ להתחיל הזנה מוקדמת במטופלים אלו ESPEN ). מספר המחקרים המעריכים את מידת 2 באופן מבוקר ( הבטיחות והסבילות של הזנה בצינור (אנטרלית) במנח זה מוגבל. מבין המחקרים שפורסמו, נראה שהזנה בצינור אינה מגבירה אספירציה, הקאות או תסמינים של מערכת העיכול. מהשטח אנחנו למדים שמטופלים במנח זה נמצאים במרבית הפעמים בצום או עם הזנה בצינור מזערית שאינה מספקת את צורכיהם התזונתיים. לפי הספרות יש לשקול הזנה פוסט-פילורית. בפועל, קיים ר (זונדה) פוסט-פילורי ֵ דּ ְ ח ַ קושי בשמירת מיקומו של מ במטופלים אלו. היות שמטופלי הקורונה, המגיעים למצב שבו ישנה לשעות prone הפרעה לרוויות החמצן והזדקקות למנח שעות), צפויים לאשפוז ממושך 24 ארוכות (לעיתים אף ושיקום ממושך, יש לשקול הזנה פראנטרלית משלימה על מנת לוודא SPN (Supplemental Parenteral Nutrition ( שהם אכן מקבלים את הצרכים התזונתיים שלהם הם זקוקים. ECMO בתקופת הקורונה התוודענו לחשיבות המכשיר (Extracorporeal Membrane Oxygenation) קשים, הטיפול כולל לעיתים חיבור למכונת ARDS במצבי , מכונה המתפקדת כריאה חיצונית מלאכותית ECMO השואבת דם מווריד מרכזי, מחמצנת אותו ומזרימה חזרה דם מחומצן אל עורק ראשי. פעולת המכשיר מאפשרת מנוחה והחלמה למערכת הנשימה. בחודשים האחרונים יש דיווחים מהעולם, ואף מכמה מקרים בישראל, של , וזאת awake ECMO ללא הרדמה, ECMO חיבור למכשיר על מנת לתת מנוחה לריאות ללא צורך בהרדמת המטופל. המלצות תזונה לחולה קורונה מאושפז: ECMO ההמלצות לקצובת אנרגייה וחלבון עבור מטופלי זהות להמלצות עבור מטופלים במצב קריטי בטיפול ECMO נמרץ. קיימים מחקרים המעריכים כי מטופלי יזדקקו לחלבון בהזנה יותר ממטופלים במצב קריטי. מומלץ מתן חלבון בכמות של BMI <30 למטופלים בעלי מומלץ BMI >30 ק"ג ולמטופלים בעלי 1 גרם לכל 2– 1.5 ק"ג משקל 1 גרם לכל 2.5 –2 מתן חלבון בכמות של .) 3 אידיאלי ( מרבית המטופלים חולי הקורונה הם היבטים תזונתיים: בעלי תחלואה נלווית, בעיקר השמנה, סוכרת, יתר לחץ מהם מפתחים אי-ספיקת 30%–20% דם ומחלות לב. כליות חריפה משנית לזיהום או למחלה הנגיפית. רבים מהחולים מדווחים על תסמינים של מערכת העיכול (הקאות, חוסר תיאבון, איבוד חוש הטעם ושלשולים). מרבית המטופלים המונשמים יזדקקו להגבלת נוזלים (עקב דיאליזות, אי-ספיקה לבבית או חיבור למכונת .) ECMO הזנת המטופל בטיפול נמרץ: מטופלים המאושפזים שעות חייבים הערכה וטיפול 48 בטיפול נמרץ מעל ). אם המטופל מונשם ואינו מסוגל לאכול יש 4 תזונתי ( שעות מרגע קבלתו ליחידת 48 לדאוג להזנה בצינור עד טיפול נמרץ. אם ישנן התוויות נגד להזנה בצינור יש (הזנה ורידית). TPN להזין את המטופל ב- המלצות לקצובת אנרגייה בטיפול נמרץ לפי המלצות : ESPEN ק"ג. במטופלים הסובלים מהשמנה 1 קק"ל ל- 25 • יש לחשב משקל מתוקנן; 30 מעל BMI ובעלי יש לשים לב לקלוריות שאינן מגיעות מהזנה • ולהתחשב בכך בעת מתן תוספת דקסטרוז ורידי או מ"ל. 1 קק"ל ל- 1.1 פרופופול שמספק המלצות לצריכת חלבון 1.3 : במהלך מחלה חריפה מומלץ מתן של ESPEN • ק"ג ליום. במטופלים מבוגרים הסובלים 1 גרם חלבון ל- ק"ג 1 גרם חלבון ל- 1.5 – 1.2 מתת-תזונה מומלץ מתן של ליום, בהתחשב במחלות רקע; מומלץ מתן 30 מתחת BMI : במטופלים בעלי ASPEN • .) 5 ק"ג ליום ( 1 גרם חלבון ל- 2– 1.2 של אספקת חלבון מותאמת על ידי מקסום הזנה בצינור, בחירת פורמולות עשירות בחלבון אנטרליות ופורמולות מותאמות לטיפול נמרץ (עשירות בחלבון ומכילות TPN פחות דקסטרוז). בטיפול נמרץ ניתן לבצע דיאליזה או המופילטרציה. חשוב להתאים למטופל מזון ייעודי בהתאם לבדיקות דם ומצבו הקליני. חשוב לזכור כי על פי ההמלצות הקיימות בספרות אין להגביל מתן חלבון למטופלים בטיפול נמרץ. הגבלת חלבון אינה דוחה דיאליזה. במטופלים אלו, הסובלים מאי-ספיקת כליות, יש להקפיד על מתן מזון ייעודי בעל זרחן, אשלגן ונתרן בכמות פחותה. : מטופלים Refeeding Syndrome תסמונת ההזנה מחדש, חולי קורונה מדווחים על חוסר תיאבון וחולשה. יש לזכור שמרגע ההחלטה על ההנשמה ועד לתחילת ההזנה ייתכן ויעבור זמן. מומלץ לבדוק באנמנזה הסיעודית שתועדה בעמדת הקבלה מהיכן התקבל המטופל (מיון, מחלקה, מוסד סיעודי). אם יש חשש מתסמונת ההזנה מחדש יש לטפל בהתאם. מרבית המטופלים חולי הקורונה הם אנשים מבוגרים הסובלים ממחלות רקע, ונמצאים בסיכון גבוה לתת-תזונה. מטופלי טיפול נמרץ קורונה שונים ממטופלי טיפול נמרץ נשימתי רגיל המתאשפזים לכמה ימים לגמילה